北京市新型冠狀病毒感染重點人群社區健康服務工作方案

　　為貫徹落實國務院聯防聯控機制《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》要求，根據《北京市新型冠狀病毒感染防治工作總方案》，結合重點人群社區健康管理服務實際，制定本方案。

　　一、工作目標

　　(一)明確工作目標。圍繞“保健康、防重癥”，持續優化社區防控策略，突出重點人群健康服務保障，進一步健全機制、壓實責任，統籌資源、分工協作，堅持抓早抓小、關口前移，努力實現潛在重癥在社區早發現、早干預、早救治，不斷提升社區防控質效，充分發揮社區健康管理服務在維護首都人民生命健康方面的作用。

　　二、主要措施

　　(二)健全重點人群社區健康服務工作體系。堅持區級牽頭抓總、街鄉鎮統籌協調、專業部門分工負責，構建條塊協同、上下聯動的工作體系。把街鄉鎮作為統籌組織社區健康服務的基本單元，做到任務向街鄉鎮部署，資源力量由街鄉鎮統籌，責任在街鄉鎮壓實。組建由街鄉鎮黨政主要負責人牽頭，分管負責同志具體負責，社區衛生服務中心(站)、社區居委會負責人等共同參與的工作機制，健全重點人群日常調度和運行保障制度，整合屬地醫護救治、院前轉運、物資保供、駐區單位等各類資源力量，抓早抓小抓實重點人群診療用藥、應急救治、疫苗接種、日常服務等工作。

　　(三)做實做細重點人群基礎信息臺賬。進一步落實衛生健康部門和社區“雙摸排”機制，通過分析健康檔案、入戶調查等形式，摸清摸實重點人群底數，確保全覆蓋無遺漏。社區衛生服務中心(站)結合日常診療和健康管理，及時發現識別老年人合并基礎病、孕產婦、血透析和放化療患者等重點人群，精準掌握其疫苗接種、是否感染等情況，對現有臺賬進行補充完善。社區居委會依托網格化管理優勢，進一步摸清65歲及以上老年人合并基礎疾病、疫苗接種等情況，重點掌握空巢獨居老人、殘疾人、困境兒童等獨居群體底數及緊急聯系人聯絡信息。由街鄉鎮牽頭，對“雙摸排”信息進行整合，形成轄區重點人群“一本賬”。社區衛生服務中心(站)根據患基礎病情況、感染情況、感染后風險程度，將重點人群用紅色、黃色、綠色分類標記，方便后續開展分級管理服務。

　　(四)優化完善重點人群溝通聯絡機制。社區居委會向重點人群統一發放聯系服務卡，提供社區電話、家醫熱線、緊急就醫服務電話等聯絡信息，暢通日常溝通聯系渠道。依托社區“微網格”，建立健全重點人群服務保障微信群，將家庭醫生、社區干部、網格員、志愿者等納入其中，加強互動溝通，及時響應訴求。對于重點人群中的獨居群體，建立常態化問詢制度，由社區安排專人，通過電話、微信或上門探視等方式，開展問詢隨訪，及時掌握獨居人員的健康狀況和生活需求。

　　(五)積極開展重點人群健康管理早期干預。堅持關口前移，加強老年人等重點人群健康監測。對于重疾病患者以及已經出現感染癥狀的高齡合并基礎病等特殊人群，社區衛生服務中心(站)要密切監測其健康狀況，結合實際情況開展上門巡診、指導居家自測血氧、使用小分子藥物、提前轉診治療等干預措施。社區居委會根據街鄉鎮統一安排，協助做好健康包發放等工作，并將摸排掌握的已經出現感染癥狀的重點人群情況及時通報社區衛生服務中心(站)，力爭早介入、早干預，最大限度降低向重癥轉化風險。

　　(六)突出抓好重點人群醫療保障。加大轄區醫療資源統籌力度，按照“健康監測、分類管理、上下聯動、有效救治”的原則，進一步健全轄區內醫聯體網格化布局，完善重點人群分級診療服務體系。充分發揮基層醫療衛生機構“網底”作用，做實社區公共衛生委員會，組織家庭醫生、社區干部、志愿者等方面力量，為重點人群提供健康咨詢、用藥指導、協助轉診等健康服務。進一步完善應急救治機制，暢通轉診綠色通道，對于有緊急醫療需求的人群，做好轉診服務，確保相關人員得到及時救治。

　　(七)全面提高老年人新冠病毒疫苗接種率。對重點人群疫苗接種情況進行再摸底，建立未接種重點人群工作臺賬。進一步加大社會動員力度，將疫苗接種與居民體檢、健康咨詢、每日問詢等活動相結合，深入宣傳疫苗在防重癥和死亡方面的積極作用，提高重點人群疫苗接種意愿。優化疫苗接種服務，通過設立老年人綠色通道、臨時接種點、流動接種車等措施，最大限度為重點人群提供便利。對于因病因殘等特殊情況不能到現場接種的人員，提供上門接種服務，努力做到“應接盡接”。

　　(八)大力加強基層醫療衛生服務能力建設。加大對基層醫療衛生機構的政策支持和財政投入，補充和改善軟硬件設施，配齊相關醫療設備，備足發熱、止咳等各類藥品。擴充基層醫療衛生力量，通過緊急招募、社會購買服務等多種渠道，吸引已退休醫務人員、民營單位醫務人員等到基層醫療機構執業。充分發揮醫聯體內二級以上醫院的支撐作用，通過線上遠程指導、選派專業醫師駐點出診等方式，提高基層醫療機構對高風險人群的識別、診斷和處置能力。在社區衛生服務中心(站)的基礎上，街鄉鎮根據人口規模、人員流動性、地域面積等因素，就近就便設置便民核酸采樣點，并根據疫情形勢變化動態調整。

　　(九)切實強化獨居群體生活服務保障。建立健全獨居群體“一對一”關愛幫扶機制，通過包樓包戶、拉手結對等方式，安排專人負責獨居群體生活保障。定期收集生活需求清單，主動對接周邊的超市、菜店、餐館等提供網購配送服務，組織轄區單位、在職黨員、物業人員、志愿者等服務力量，幫助做好代買代辦、配送到戶、垃圾清運等工作，確保獨居群體居家無憂。

　　(十)繼續強化宣傳引導和健康宣教。充分發揮主流媒體作用，加大政策宣傳解讀力度，講清實施“乙類乙管”的目的和科學依據。用好社區宣傳陣地，大力普及抗原自測、合理用藥、有序就醫等防疫知識，充分宣傳個人防護、分級診療等措施對于疫情的關鍵作用，反復提醒公眾特別是重點人群繼續堅持戴口罩、勤洗手等良好衛生習慣，在公共場所保持人際距離，當好自身健康“第一責任人”。

　　(十一)廣泛組織發動群眾自助互助。繼續強化黨建引領，鞏固完善黨建工作協調委員會、“雙報到”等工作機制。積極搭建鄰里互助平臺，廣泛動員轄區單位、社會組織、在職黨員、熱心群眾等各方力量，組建壯大“愛心醫藥團隊”“心理服務小分隊”等各類志愿服務隊，主動關心幫扶獨居人員等重點群體，積極開展藥品共享、心理疏導、危機干預等服務活動，進一步營造守望相助、齊心抗疫的良好氛圍。

　　三、組織保障

　　(十二)形成工作合力。重點人群社區健康服務工作是一項系統工程。各相關單位、各區要加強協調配合，做好工作銜接，堅持條塊結合、上下聯動，形成重點人群社區健康服務工作合力。衛健疾控等專業部門要加強政策協同，充分發揮行業指導作用，在部署推進健康管理相關任務時，資源力量要同步配置到基層一線。各區、各街鄉鎮要切實強化屬地責任，充分發揮牽頭抓總、統籌協調作用，突出黨建引領，壓實工作責任，最大限度整合轄區各類資源力量，切實發揮好兜底保障作用，確保重點人群社區健康服務工作有力有序有效。

　　首都嚴格進京管理聯防聯控

　　協調機制辦公室

　　北京新型冠狀病毒感染疫情防控工作

　　領導小組辦公室

　　2023年1月6日